La terapia circadiana puede mejorar la eliminación glifática de las neurotoxinas inducidas por una conmoción cerebral, acelerando el proceso de recuperación.

El sistema glifático es el mecanismo de autolimpieza del cerebro. Si no ha oído hablar del sistema glifático, probablemente sea porque no se descubrió hasta 2012. Desde entonces, ha habido una ola de investigaciones que analizan el papel de la disfunción del sistema glifático en diversas enfermedades cerebrales.

El sistema linfático está estrechamente relacionado con el sistema circadiano y la arquitectura del sueño, los cuales están implicados en la fisiopatología de las conmociones cerebrales. Aquí explicaré la naturaleza del sistema glifático, cómo su disfunción contribuye a la patología de la conmoción cerebral y el papel fundamental de la terapia diaria para mitigar este efecto.

Nuestra revisión sobre este tema también se publica en la revista. Progreso cientifico.

Camión de basura en el cerebro

El sistema linfático, derivado del término «sistema linfático», fue apodado «camión de basura del cerebro» por su descubridor, Mike Nedergaard.

Su función principal es eliminar los desechos del cerebro. Esto se logra mediante el flujo convectivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) desde las arterias a las venas, facilitado por canales de agua llamados acuaporinas (AQP-4, en particular).

¿Cómo se relacionan los sistemas glifático y rítmico?

Aproximadamente entre el 80 y el 90 % del aclaramiento glifático se produce durante el «sueño profundo». Esta etapa del sueño se caracteriza por ondas cerebrales sincronizadas, característica que facilita el flujo de líquido cefalorraquídeo hacia el espacio intersticial del cerebro.

A medida que el sueño pasa del sueño profundo a las señales más perturbadas del sueño REM, el líquido se elimina de manera efectiva. Por tanto, la oscilación rítmica entre el sueño profundo y el sueño REM es paralela al ciclo de «enjuague y repetición» del sistema glifático. ¡Sorprendentemente, el propósito neurofisiológico del ciclo de los sueños es limpiar el cerebro de desechos materiales!

Por tanto, existe una relación bidireccional entre el funcionamiento óptimo del sistema glifático y la arquitectura del sueño, que a su vez está gobernada por osciladores circadianos.

Cuando se altera este equilibrio, ambos sistemas se alteran y los desechos neurotóxicos se acumulan en el cerebro, lo que provoca síntomas neurológicos. Esta dinámica es evidente en diversos contextos clínicos, incluida la psicosis por privación del sueño, la demencia avanzada, la “confusión mental” inducida por la apnea del sueño y la fisiopatología de la conmoción cerebral. De hecho, algunos investigadores han propuesto el término «fluidopatía intersticial del sistema nervioso central» para este grupo de afecciones.

Las conmociones cerebrales alteran tanto el sistema glifático como el rítmico.

En las conmociones cerebrales, vemos una disminución significativa en el rendimiento del sistema glifático. En modelos experimentales, esta reducción de función se acerca al 60%. Al mismo tiempo, se produce una disminución significativa de los niveles de melatonina tanto en el líquido cefalorraquídeo como en la saliva, provocando un desequilibrio en el sistema circadiano.

Este doble golpe al sistema glifático y al sistema circadiano provoca alteraciones generalizadas del sueño después de una conmoción cerebral. Se crea así un círculo vicioso entre la disfunción glifática y la alteración del sueño.

No es sorprendente que los pacientes con alteraciones prolongadas del sueño tengan un mayor riesgo de presentar síntomas posconmoción persistentes (es decir, síndrome posconmoción cerebral). La explicación hipotética para esto es que con un aclaramiento linfático alterado, la neuroinflamación persiste en la fase aguda, preparando el escenario para la sensibilización central y los síntomas neurológicos crónicos, como el dolor de cabeza postraumático y la fotofobia.

Un caso especial de encefalopatía crónica

La encefalopatía traumática crónica (CTE) es una enfermedad trágica que afecta a personas que han experimentado lesiones por conmoción cerebral repetitivas. La característica histológica distintiva de la CTE es el depósito progresivo de tau perivascular. El sistema glifático nos permite comprender mejor esto, ya que cada conmoción cerebral conduce a un aumento de la carga de tau perivascular y a una mayor disfunción del sistema glifático.

Para explicar mejor esto, imaginemos los capilares del cerebro como alcantarillas, las conmociones cerebrales como tormentas y las proteínas tau como hojas. En condiciones normales, las hojas pueden fluir fácilmente hacia un desagüe pluvial. Sin embargo, cuando ocurre una tormenta, el gran tamaño de las hojas abruma la capacidad del drenaje pluvial para limpiarlas. Con cada tormenta subsiguiente, hay un déficit creciente en la capacidad del banco para retirar los billetes. Esto es exactamente lo que sucede con el depósito progresivo de tau alrededor de los vasos sanguíneos en el CTE.

Esto revela la importancia de implementar un tratamiento diario después de cada conmoción cerebral. Al mejorar la arquitectura del sueño, la terapia diaria tiene el potencial de mejorar la disfunción linfática, aumentando así la eliminación de proteínas neurotóxicas como la tau. Para usar la analogía anterior, el tratamiento diario es como usar una manguera para ayudar a limpiar las hojas de un desagüe pluvial después de una tormenta.

La terapia diaria salva el sistema linfático después de una conmoción cerebral

Tenemos la capacidad de mejorar la función glifática mediante intervenciones de tratamiento diarias. La importancia clínica de esto es doble. En primer lugar, cuando se utiliza en entornos agudos, mejorar el aclaramiento linfático puede reducir la neuroinflamación y reducir el riesgo de sensibilización central y síntomas persistentes posteriores a una conmoción cerebral. En segundo lugar, es probable que una mayor eliminación glifática de las proteínas tau reduzca el riesgo de CTE en el futuro, esencialmente “eliminando el riesgo” de una conmoción cerebral.

Algunos ejemplos específicos de herramientas de terapia diaria incluyen:

• Suplementos de melatonina
• Restringir el tiempo frente a la pantalla
• Restringir la luz del atardecer
• Terapia de luz azul por la mañana.
• Medidas de higiene del sueño
• Detección y tratamiento de la apnea del sueño
• Suplementos de aceite omega (por su efecto sobre los canales AQP-4)
• Terapia cognitivo-conductual del sueño
• El ejercicio descrito

Cada una de estas intervenciones ha demostrado ser eficaz individualmente para promover el sueño y muchas mejoran específicamente los resultados de las conmociones cerebrales. El tratamiento diario en este contexto es la implementación programática de estas medidas, con el objetivo de aumentar el aclaramiento del sistema glifático.

Pasar de la atención reactiva a la atención proactiva de la conmoción cerebral

Actualmente, el paradigma está cambiando en términos de cómo los médicos manejan las conmociones cerebrales, de una atención reactiva a una atención proactiva. La terapia diaria encaja bien en el nuevo modelo de atención proactiva y estas herramientas deben implementarse temprano en el proceso de recuperación, cuando la disfunción linfática es peor.

La justificación para incorporar la terapia diaria en el tratamiento de la conmoción cerebral aguda es sólida, considerando la prevalencia de alteraciones del sueño después de una conmoción cerebral y la importancia del sueño inquieto sobre la función linfática. Estamos implementando estas medidas en nuestra clínica de conmociones cerebrales y esperamos ver crecer este enfoque en la comunidad de proveedores de conmociones cerebrales.

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Sohaib Qureshi, MD, es un neurocirujano certificado que ejerce en San Diego. El Dr. Qureshi recibió su título de médico de la Facultad de Medicina de la Universidad del Sur de California (USC) y completó su residencia y residencia en neurocirugía en la Universidad de Duke. El Dr. Qureshi es un experto en el tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas y es el director ejecutivo y fundador de TBI Virtual, una clínica de telesalud especializada en el manejo de conmociones cerebrales. Es miembro de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos, el Congreso de Cirujanos Neurológicos y la Sociedad Médica de San Diego.